Rapporteren de do's en dont's

 

Wie in de zorg werkt krijgt er onherroepelijk mee te maken, rapporteren.
Meestal gebeurt rapporteren in het zorgdossier, al dan niet digitaal.
Duidelijk rapporteren voorkomt een hoop onduidelijkheden!
Schrijf geen afkortingen, scheidt bijzaken van hoofdzaken.
Een rapportage is voor de volgende 3 dingen bedoeld:
- Het overdragen van informatie
- Het (op tijd) signaleren van (mogelijke) problemen
- Het opbouwen van een beeld en verloop met betrekking tot de zorgvrager en zijn/haar gezondheid en welbevinden.
Veel disciplines maken gebruik van je rapportages, ook bij een kraamverzorgende! Denk dan bijvoorbeeld aan een verloskundige, huisarts, lactatiekundige, consultatiebureau en in sommige gevallen ook een kinderarts.
Ook maakt het in het geval van een kraamverzorgende deel uit van herinneringen voor de kraamvrouw en later het kind, Probeer daarom vakjargon zoveel mogelijk te beperken tot een minimum. Zorg voor netheid en orde.
Twijfel je aan je manier van rapporteren, vraag dan feedback aan collega's aan de hand van bv een casus bij werkbesprekingen.
Een goede rapportage voldoet aan de volgende 'eisen':
- Duidelijk handschrift en goed taalgebruik.
- Vermijd etikettering en subjectieve termen.
- Rapporteer zo objectief mogelijk dus zoveel mogelijk in termen van gedrag.
- Een rapport moet overzichtelijk en volledig zijn.
- Hou het geheel overzichtelijk.
- De informatie moet volledig zijn en de meest recente informatie bevatten.
Er zijn verschillende manieren van rapporteren, controleer voor je rapporteert welke methodiek de organisatie gebruikt waarvoor je werkzaam bent!
De meest gebruikte en overzichtelijkste manier is de SOAP-methodiek.

 

 

 

De SOAP-methodiek

De SOAP-methodiek structureert de rapportage. Dit geeft onder andere een beter overzicht, maar biedt ook mogelijkheden om goed te observeren en te analyseren en daardoor beter passende zorgplannen te maken. Rapporteren met de SOAP-methodiek is dan ook vooral erg behulpzaam in:

  • snel veranderende omstandigheden,
  • situaties waar veel onduidelijkheid is over de mogelijke oorzaken van gedrag van een cliënt,
  • complexe cliëntsituaties.

Er zijn ook voorwaarden aan verbonden:

  • Het is belangrijk dat iedereen methodisch te werk gaat.
  • Er wordt gewerkt met een zorgplan volgens probleem/ vraag - doel - actie - evaluatie.
  • Het is belangrijk dat iedereen die betrokken is bij de zorg voor de client volgens de SOAP methode rapporteert.
  • Er is een persoon die zorg draagt voor coördinatie van het proces

De term SOAP is een samenvoeging van de eerste letters van de elementen die in de titelwoorden zijn vervat. Deze zijn:

  Subjectief: Wat de zorgvrager zelf zegt over zijn eigen belevingen.
   
Objectief: Directe observatie van de situatie door de zorgverlener.
   
Analyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de zorgverlener heeft verzameld.
  Plan: Wat de Zorgverlener er vervolgens mee gaat doen.

Bij het rapport schrijven van met behulp van de SOAP-formule gelden dezelfde regels als bij het rapporteren in zijn algemeen. Let in ieder geval op het volgende:

  • Sla geen stap uit de SOAP-formule over, ook als je zaken niet weet. Het benadrukt dan in ieder geval de behoefte / noodzaak aan verder onderzoek.
  • Schrijf je gedachtengang op zodat anderen kunnen begrijpen waarom je hebt gehandeld zoals je hebt gehandeld. De beste plek hiervoor is meestal bij de analyse.

Iedere keer als er op een van deze vier gebieden een verandering plaatsvindt, moet daarover worden gerapporteerd.